La ecografía Doppler es una técnica rápida y adecuada en la evaluación ultrasonográfica de las enfermedades del sistema musculoesquelético. El principio básico de la ecografía Doppler radica en la observación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando se encuentra con un objeto en movimiento. Así, la inflamación asociada a procesos reumáticos origina un aumento en el flujo vascular o hiperemia que es fácilmente demostrable por ecografía Doppler.
En ecografía musculoesquelética, el Doppler color y el Doppler de poder son las dos formas más comunes de adquirir y representar la información referente al flujo.
Las imágenes adquiridas con la técnica de Doppler color expresan la información relacionada con la velocidad y dirección del flujo, en un espectro codificado en color. A diferencia de ésta, la técnica de Doppler de poder expone en color tan sólo la información relacionada con la amplitud de la señal Doppler; además, es mucho más sensible a los flujos lentos. A diferencia de la ultrasonografía vascular, en la aplicación musculoesquelética, la información sobre la velocidad y dirección del flujo es de poca utilidad, por tanto, el Doppler de poder generalmente resulta una técnica más valiosa que la proporcionada por el Doppler de color.
Resolución
Esta depende de dos características de la agudeza visual: el detalle y el contraste. La resolución lineal determina qué tan lejos se ven dos cuerpos reflejados y debe ser tal que se pueden discriminar como puntos separados. La resolución de contraste determina la diferencia de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asignados a diferentes niveles de gris.
Escala de grises
Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos, lo que da lugar a múltiples interfases que originan, en imagen digital, la escala de grises. Aquellas estructuras que en sus diferentes interfases reflejan más los ultrasonidos se denominan hiperecoicas (brillantes, su espectro va del blanco al gris claro), ej. tendones; mientras que aquellas que las propagan menos y producen una menor reflectividad se conocen como hipoecoicas (espectro gris oscuro a negro), ej. músculo. Anecoica (desprovisto de ecos), es aquella estructura que no refleja el haz ultrasónico y produce una imagen negra, como es el caso de algunos líquidos orgánicos, ej. contenido de los quistes sinoviales.
El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasonidos es el agua, por lo que ésta produce una imagen ultrasonográfica anecoica (negra). En general, los tejidos muy celulares son hipoecoicos, dado su alto contenido de agua, mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos, debido al mayor número de interfases presentes en ellos.
Equipo
Un equipo de alta resolución y buena calidad es indispensable para la exploración del sistema musculoesquelético y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio por realizar. Los transductores lineales de alta frecuencia (7 a 20 MHz) son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas localizadas superficialmente, como algunos tendones, ligamentos y pequeñas articulaciones. A diferencia, los transductores de baja frecuencia (3-5 MHz) son los preferidos para articulaciones grandes y profundas, como la coxofemoral.
En US existe una interrelación constante entre la resolución de la imagen y la profundidad a la que penetran las ondas de ultrasonido. Los transductores de alta frecuencia proveen de una mejor resolución espacial, aunque poseen poca penetración, a diferencia de los transductores de baja frecuencia. El tamaño de la «huella» (superficie del transductor en contacto con la piel) es también un factor importante en el examen ultrasonográfico; por ejemplo, los transductores con una «huella» grande son inadecuados para visualizar de manera completa articulaciones pequeñas como las metacarpofalángicas, ya que el transductor no puede ser manipulado satisfactoriamente y la superficie de contacto entre el transductor y la región anatómica desproporcionados, condicionando grandes áreas de transductor sin contacto tisular.
En la ecografía musculoesquelética, se requiere de equipos de alta resolución, capaces de definir estructuras muy pequeñas como la inserción de un tendón extensor en los dedos, la mínima cantidad de líquido normalmente presente en una bursa o el cartílago de las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas.
Bases técnicas
Un tejido puede observarse con mejor definición ecográfica si el haz ultrasónico incide de forma perpendicular a las interfases del tejido, por lo que es necesario el empleo de transductores lineales para estudiar las estructuras rectilíneas que conforman el sistema musculoesquelético y articular (tendones, ligamentos, etc.). Ocasionalmente se sugiere el empleo de transductores convexos que se adaptan mejor a ciertas áreas anatómicas como la axila o el hueco poplíteo. Sin embargo, implica adquirir un transductor adicional, con costo elevado y al que se dará poco uso.
Algunos ecógrafos tienen el equipamiento para simular que se emplea una sonda convexa, se les denomina «convexo virtual», ya que electrónicamente amplían el campo de visión.
Otra manera de ampliar la zona anatómica que cubre la sonda, es mediante el empleo de la pantalla dividida, se coloca la parte inicial de la imagen en la mitad derecha o izquierda de la pantalla y se hace coincidir la otra parte de la región anatómica estudiada en la pantalla restante.
Cada estructura anatómica debe estudiarse de manera rutinaria por lo menos en los planos longitudinal y transversal (planos ortogonales), con respecto al eje mayor de la estructura estudiada y cubriendo toda el área anatómica. Es recomendable realizar un estudio comparativo con el lado contralateral o supuestamente sano o al menos con la porción asintomática de la estructura evaluada, con el fin de resaltar y comparar las estructuras normales de las presuntamente patológicas y hacer más claras sus diferencias o similitudes.
Las ventanas acústicas son áreas anatómicas en donde la ausencia de estructuras óseas permite que el haz ultrasónico penetre al interior de la articulación, logrando de esta manera evaluar la anatomía intra-articular.
Orientación y señalamiento de las imágenes
Es recomendable que las estructuras anatómicas exploradas sean documentadas de manera estandarizada, para poder asegurar su reproducibilidad y mejor entendimiento por aquellos que no participaron en el proceso de adquisición de las imágenes. Para poder asegurar su presencia, los hallazgos patológicos deben ser documentados en planos ortogonales (longitudinal y transversal). Es habitual marcar en la imagen el nombre y el lado de la estructura explorada, por ejemplo rodilla derecha, o bien, de manera más específica, tendón supraespinoso derecho.
Es común señalar la o las estructuras anormales por medio de flechas u otros símbolos, lo que facilita su identificación por el médico no especialista. Mediante el empleo de cursores se miden las estructuras o zonas de interés en dos ejes (longitudinal y transversal), estas mediciones aparecerán a un costado o al pie de la imagen con las unidades de medida utilizadas. Las zonas focales son áreas de mayor definición dentro de la imagen general. Estos focos son movibles y variables en número, el operador decide cuantos focos requiere y dónde ubicarlos, generalmente se colocan en las zonas de máximo interés.
Técnica dependiente del operador y del equipo
La US es una técnica dependiente del operador y tiene una prolongada curva de aprendizaje. Un buen estudio requiere de una adecuada técnica de adquisición, basada en un profundo conocimiento de la anatomía normal y de la patología en cuestión. Es «fácil» detectar las anormalidades cuando conocemos las estructuras anatómicas estudiadas y el tipo de patología que estamos buscando.
También es «fácil perderse» si desconocemos la sonoanatomía o no sabemos distinguir los hallazgos patológicos presentes en una estructura. Se ha estimado que un reumatólogo requiere de seis meses para volverse experto en US, siempre y cuando practique frecuentemente (más de 300 estudios/año), con un equipo de por lo menos 7.5 MHz o transductores de mayor frecuencia para mantener su competencia. De lo anterior se desprende que la US no solo es una técnica de imagen dependiente del operador, sino también del equipo. El principal riesgo del ultrasonido radica en emitir un diagnóstico equivocado debido a limitaciones técnicas o del operador.
Bibliografía
Vargas, A., Amescua-Guerra, L., Bernal, A., & Pineda, C. (2008). Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía. Medigraphic Literatura Biomédica, 363-366.