La Sonoanatomía es el estudio o conocimiento de la anatomía por medio de la imagen, es decir detectar estructuras de la anatomía humana en el ultrasonido.
La ecogenicidad de los tejidos puede variar con la frecuencia del transductor. En la apariencia general también influye la ecogenicidad de los tejidos adyacentes, por ejemplo, una estructura puede aparecer hipoecoica cuando se encuentra rodeada por tejidos hiperecoicos, pero relativamente ecogénica cuando se encuentra rodeada por tejidos hiperecoicos, pero relativamente ecogénica cuando se encuentra rodeada por tejidos hipoecoicos. Utilizando un transductor de alta frecuencia (7MHZ o más) los tejidos aparecen sonográficamente de la siguiente manera:
Tendones
Considerando que estructuralmente los tendones están conformados por haces de fibras de colágena dispuestas una sobre otra, de manera paralela. En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas compactamente a todo lo largo y ancho del tendón. A este conjunto de atributos se le conoce como patrón fibrilar (Figura 6). En el examen transversal, los tendones se presentan como una estructura oval o redondeada, hiperecoica, bien limitada, con un patrón densamente punteada (correspondiente al patrón longitudinal fibrilar).
Vainas tendinosas
Anatómicamente corresponden a una extensión de la cápsula articular que envuelve a algunos tendones, a manera de estuche. Sonográficamente se presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la estructura tendinosa, su grosor varía de 1 a 2 mm.
Ligamentos
Los ligamentos son similares ultrasonográficamente a los tendones. Se presentan como bandas paralelas hiperecoicas, localizadas cerca de las superficies óseas (recordar que se extienden de un segmento óseo a otro), poseen una apariencia aplanada, irregular, menos definida y compacta que los tendones.
Cápsula articular
La cápsula articular frecuentemente corre junto con los ligamentos y se fusiona con éstos, posee una ecotextura y ecoestructura similar a ellos, por lo que en ocasiones no la podemos identificar de manera aislada. La primera estructura hiperecoica alrededor de la articulación es la cápsula articular. La membrana sinovial normalmente recubre el interior de la cápsula articular, siendo ésta una muy delgada (microscópica) capa de células, indetectable por US con equipos ordinarios en situaciones normales. Sin embargo, en presencia de patología, hipertrofia o sinovitis es fácilmente detectable.
Entesis
Las entesis representan el origen e inserción de ligamentos, tendones, aponeurosis, anillo fibroso y cápsulas articulares. En general, son zonas con alta anisotropía, por lo que habrá que evaluarlas detalladamente y realizar maniobras de punta-talón o balanceo con el transductor para definirlas adecuadamente.
Músculos
Ecográficamente los músculos se comportan como hipoecoicos; sin embargo, los haces musculares están separados por septos de tejido conectivo fibroso-adiposo (perimisio), por túnicas que rodean al músculo entero (epimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar a una serie de interfases ecogénicas o hiperecoicas que cruzan el fondo magro hipoecoico. Así, el músculo muestra una imagen típica que se ha denominado «en pluma de ave» en las imágenes longitudinales y «moteada» o «en cielo estrellado» en las transversales (Figuras 7A y 7B) algunas estructuras vasculares pueden detectarse en su interior. La ecogenicidad de los músculos aumenta si se ejerce presión con la sonda.
Figura 7. Ultrasonográficamente los haces musculares se observan hipoecoicos; el perimisio separa los compartimentos musculares demostrándose como líneas hiperecoicas, mientras que el epimisio y las fascias rodean al músculo, proveyendo a una serie de interfases ecogénicas o hiperecoicas. A) Corte longitudinal en la que el músculo muestra una imagen en «pluma de ave». B) Corte transversal en la que se observa la imagen en «cielo estrellado».
Cartílago articular
La delgada capa de tejido cartilaginoso interpuesta entre las superficies óseas articuladas es adecuadamente evaluada mediante el examen ecográfico, de hecho, podemos distinguir entre los dos tipos principales de cartílago, el fibrocartílago y el cartílago hialino, ya que poseen una eco textura diferente y distintiva.
Fibrocartílago
Conforman una estructura hiperecoica y homogénea. Ocasionalmente presentan un patrón fibrilar muy sutil que puede identificarse a través de su eje mayor y su forma es generalmente triangular. Los labrum o rodetes que están compuestos por fibrocartílago son identificables también por su patrón fibrilar compacto y forma triangular, éstos no poseen áreas anecoicas.
Cartílago hialino
Es una capa homogénea anecoica o hipoecoica que cubre la superficie ósea articular. En el adulto joven no presenta ecos en su interior; sin embargo, su ecogenicidad aumenta paulatinamente con la edad tornándose hipoecoico, además, su grosor también se ve disminuido. El cartílago hialino es homogéneo, con bordes bien definidos tanto en sus superficies articular como ósea, no presenta irregularidades, está yuxtapuesto al hueso subcondral y su grosor es variable (Figura 8). En una superficie ósea convexa la porción central del cartílago es la más gruesa y se va adelgazando hacia los márgenes articulares.
Figura 8. Corte transversal de la articulación femoral distal donde se observa una capa hipoecoica sobre la superficie ósea articular (flechas) y que corresponde al cartílago hialino.
Nervios
Por US son similares a los tendones, presentando un patrón «fascicular», se pueden distinguir de éstos por ser relativamente hipoecoicos y porque sus fibras son continuas, más largas y sin interdigitaciones, además de poseer un margen o borde hiperecoico paralelo que corresponde al epineuro (Figura 9). En el examen dinámico, se distinguen de los tendones por la ausencia o bajo grado de movilidad y por la ausencia de anisotropía. En cortes transversales se representan como una estructura ovoide o semicircular con un patrón moteado o incluso con equipos de alta gama se distingue un patrón folicular.
Figura 9. Corte longitudinal del nervio mediano, que muestra un patrón «fascicular» con fibras continuas y largas, relativamente hipoecóicas, con un borde hiperecoico que corresponde al epineuro (puntas de flecha).
Grasa
El tejido subcutáneo se presenta como una capa hipoecoica con estrías hiperecoicas, las áreas hipoecoicas corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, mientras que las estrías curvilíneas hiperecoicas corresponden a septos fibrosos. La ecogenicidad de la grasa depende del tamaño de la célula adiposa; por lo tanto, si los adipocitos son pequeños, la apariencia general será de una estructura ecogénica, mientras que si los adipocitos son grandes, el tejido será hipoecoico.
Cojinetes grasos
Los cojinetes grasos se ubican en la región anterior del codo, en la rodilla (Hoffa) y en el tobillo (Kager). Algunos son hiperecoicos, otros hipoecoicos y algunos más heterogéneos, habitualmente no se detecta flujo sanguíneo.
Hueso
Dado que los ultrasonidos se reflejan en la superficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie ósea es visible y el hueso subcortical no. La cortical ósea se identifica como una línea hiperecoica bien definida, sin interrupciones, con una sombra acústica posterior, a menos que el hueso sea extremadamente delgado como el hueso temporal en los niños.
Bursas
Normalmente las bursas no se visualizan, con excepción de la bursa suprapatelar. Ocasionalmente aparecen como una línea hipoecoica de 1 a 2 mm de espesor. Que corresponde a una mínima cantidad de fluido normalmente presente. Están delimitadas por dos líneas hiperecoicas dadas por la grasa peribursal que normalmente rodea las bursas. El revestimiento sinovial interno no es normalmente detectado por US. No son detectadas a menos que tengan líquido en su interior. Su ubicación es subtendinosa, submuscular, subfascial y subcutánea.
Piel
La dermis y epidermis se distinguen como una línea o banda hiperecoica de 1.5 a 4 mm de grosor. No se detecta flujo sanguíneo en el estrato cutáneo.
Bibliografía
Vargas, A., Amescua-Guerra, L., Bernal, A., & Pineda, C. (2008). Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía. Medigraphic Literatura Biomédica, 366-368.